Gift via automatische incasso

Indien u gebruik wilt maken van automatische incasso kunt u onderstaand formulier gebruiken.

Aanhef*

Voornaam*

Tussenvoegsels

Achternaam*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Land*

Telefoon

Uw email*


IBAN*

Machtigingstype*

Bedrag (€)*


Opmerkingen

Door te verzenden gaat u akkoord met de afschrijving zoals bovenstaand omschrijven.
U ontvangt hiervan een bevestiging per email.

(*) Verplichte velden